A lo largo de este artículo se expondrá un breve resumen de los aspectos básicos del TDAH. Del mismo modo, se analizará la importancia de llevar a cabo un tratamiento multidisciplinar en el cual se incluye la activación de funciones cognitivas mediante el juego en la vida diaria de los niños.

En las dos últimas décadas el denominado Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad ha ido suscitando un creciente interés en el ámbito de la investigación psicológica y psicopedagógica hasta ocupar hoy en día un importante lugar en los estudios destinados a descubrir mejores tratamientos. Esto es debido a su alto índice de prevalencia así como al significativo deterioro que dicho trastorno ocasiona, tanto a los niños que lo padecen como a sus familiares, especialmente a los padres.

La literatura científica sobre este trastorno nos muestra que, a lo largo de la historia, ha sido un síndrome difícil de delimitar y conceptualizar, y muchas veces se ha confundido con problemas de conducta. No obstante, en la actualidad existe consenso en afirmar que se trata de un problema neurológico y no únicamente conductual, así una de las definiciones más comunes es la siguiente:

“Trastorno neurológico del comportamiento, caracterizado por dificultad para centrar la atención y para dirigir y organizar el comportamiento, presencia de conductas impulsivas y agitación motora”

 

Ahora bien, diferentes niños con el mismo diagnóstico pueden presentar gran variabilidad de síntomas, predominando unos frente a otros, por lo que actualmente se han diferenciado tres subtipos del mismo trastorno recogidos en el manual diagnóstico DSM-IV:

• Tipo combinado
• Tipo impulsivo-hiperactivo (con predominio de la agitación motora y conductas impulsivas)
• Tipo inatento (Con predominio del déficit de atención)

En lo referente a esta categorización, tanto la experiencia clínica como la investigación, demuestran que existe un predominio del tipo combinado y del inatento frente al subtipo puramente hiperactivo. Junto a este dato, cabe mencionar que el elemento más deteriorante de este trastorno es precisamente la incapacidad de centrar la atención y de dirigir y organizar la conducta, habilidades que en neuropsicología se denominan “funciones ejecutivas” y que se llevan a cabo fundamentalmente en los lóbulos prefrontales del cerebro. Los estudios neurológicos de niños con TDAH han demostrado una menor actividad de dicha región cerebral, y ciertas diferencias anatómicas en núcleos cerebrales concretos, con respecto a los cerebros de niños sin TDAH. Gracias a la evidencia de tales investigaciones, hoy en día nadie pone en duda que se trata de un trastorno neurológico provocado esencialmente por la disfunción de ciertos neurotrasmisores cerebrales, como la dopamina y la noredrenalina , los cuales son imprescindibles para el desarrollo de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo y para la inhibición de impulsos.

Detección y evaluación del trastorno

A la par que existe un creciente interés científico por el TDAH se está generando una mayor preocupación en los padres por la posibilidad de que sus hijos padezcan este trastorno. Es muy importante no confundir la vitalidad y actividad de un niño pequeño con el TDAH, así como tampoco se deben obviar conductas problemáticas justificándolas tras la idea de que todos los niños son inquietos e inconstantes. Como hemos mencionado anteriormente, el síntoma más grave e incapacitante de este trastorno es la falta de habilidad para mantener la atención y la imposibilidad de controlar el comportamiento y dirigirlo de la mejor manera hacia las metas deseadas.

En este sentido, y cuando se trata de niños pequeños (entre 2 y 6 años) cobran una especial relevancia los cuentos y el juego simbólico, a través del cual los padres pueden observar muchas capacidades cognitivas en sus hijos.

Un niño que demanda cuentos, que los escucha y los recuerda está evidenciando una capacidad que en el TDAH suele estar deficitaria. Así mismo mediante el juego simbólico en el que se inventan personajes y se generan historias, se estaría llevando a cabo un “plan de acción” en el que se practican y se desarrollan ciertas funciones ejecutivas.

En general, todo juego implica unas reglas, incluso cuando el juego es inventado por el niño existen unas condiciones o normas que deben seguirse y que por tanto ayudan a dirigir el comportamiento ajustándolo a dichas reglas.

Los niños incapaces de involucrarse en juegos y que nunca parecen divertirse profundamente, pues van de una cosa a otra sin llegar a sumergirse en esas condiciones imaginadas o en sencillas reglas del juego, podrían presentar ciertos déficits en la atención y en el desarrollo de las funciones ejecutivas.

De este modo en edades tempranas, la observación del niño durante el juego, así como involucrarnos en su mundo y jugar con él, es una manera de detectar precozmente ciertas señales, que si bien no valen por si mismas para efectuar un diagnóstico, nos ayudan a estar alerta ante señales más concretas. Además, como veremos más adelante, el juego nos puede ayudar tanto a evaluar como a tratar y prevenir.

Por otro lado, existen escalas de observación conductual destinadas a evaluar de manera rápida este trastorno. Las más usadas son las escalas Conners, para padres y para maestros. Así mismo, también podemos atender los criterios diagnósticos del DSM_IV.

Las evaluaciones más exhaustivas se llevan a cabo fundamentalmente mediante test neuropsicológicos de atención sostenida, memoria a corto plazo y control conductual, por ejemplo el Test de Figuras, el Test de Toulouse-Pieron, prueba Stroop…

Así mismo pueden llevarse a cabo técnicas diagnósticas de neuroimagen, si bien es cierto, que en general estas pruebas se reservan para evaluaciones destinadas a la investigación ya que su coste es elevado.

Diagnóstico diferencial

A la hora de evaluar a un niño con TDAH es importante saber diferenciar bien este trastorno de otros problemas cuya sintomatología puede ser similar. En concreto el “Trastorno negativista desafiante” y el “Trastorno disocial en la infancia”. Ambos problemas se caracterizan por un comportamiento perturbador, desobediente y difícilmente controlable, que con el tiempo puede agravarse llegando incluso a desembocar en actos delictivos.

Ambos trastornos también están íntimamente relacionados con el denominado “Síndrome del emperador” y poseen similutud con el TDAH en lo que respecta a la desobediencia y a un comportamiento impulsivo, sin respetar reglas.

Ahora bien, existe una gran diferencia entre estos trastornos y el TDAH.

En el caso del trastorno disocial nos encontramos ante niños que no actúan conforme a las reglas porque mediante sus conductas perturbadoras y molestas obtienen más beneficios, por ejemplo a través de la intimidación y las amenazas pueden chantajear a sus compañeros y conseguir fácilmente lo que desean. Sus malos comportamientos suelen tener un objetivo y todo lo que hacen está dirigido a tal fin; sin embargo los niños con TDAH presentan un problema totalmente contrario, tienen dificultad para dirigir su conducta, y sus comportamientos desobedientes son debidos a una incapacidad para inhibir su impulsividad.

Es decir, como muchos psicólogos afirman en términos coloquiales, es la diferencia entre un “niño malo” y un niño con un problema neurológico.

Respecto al otro trastorno mencionado: “Trastorno Negativista Desafiante”, cabe destacar que muchas veces se diagnóstica junto al TDAH, ya que puede aparecer como consecuencia de un TDAH severo. Sin embargo existe una clara diferencia entre el niño que se opone a normas de manera deliberada (trastorno negativista desafiante puro), y el niño que se opone a normas porque su función ejecutiva es decir, su capacidad de controlar y dirigir la conducta, está afectada (trastorno negativista desafiante como consecuencia del TDAH). Es muy importante destacar que el trastorno negativista desafiante puro y en mayor medida el trastorno disocial, suelen ir ligados a una menor empatía con el sufrimiento de los demás y una menor emotividad de la que poseen los niños con TDAH. Por ejemplo, un niño con TDAH normalmente se sentirá arrepentido tras una conducta negativa, especialmente si ha ocasionado un sufrimiento, sin embargo una persona con trastorno disocial suele presentar falta de arrepentimiento ante actos negativos. Así mismo, los niños con TDAH, por lo general son muy sensibles emocionalmente, tanto para lo bueno como para lo malo, mientras que el trastorno disocial se caracteriza por una menor emotividad con respecto a la media.

Soluciones y tratamiento

En la actualidad a la mayoría de niños diagnosticados se les prescribe un tratamiento farmacológico, generalmente metilfenidato. Dicho fármaco, perteneciente a la familia de psicoestimulantes, actúa incrementando la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio intersináptico (inhibiendo su recaptación). Ambos neurotrasmisores (dopamina y noradrenalina) actúan especialmente en las regiones del lóbulo prefrontal del cerebro, zona implicada en la planificación de la conducta y en la inhibición de impulsos. Por ello, una mayor disponibilidad de dopamina y noradrenalina mejora la atención, ayuda a controlar reacciones impulsivas y favorece el aprendizaje.

Actualmente se ha empezado a administrar otro farmaco denominado atomoxetina, el cual inhibe únicamente la recapatación de noradrenalina. Su efecto en lo referente a atención e inhibición de impulsos es muy parecido al del metilfenidato.

El tratamiento farmacológico ha demostrado una alta eficacia en el tratamiento del TDAH, de hecho, muchos médicos afirman que la medicación es el único recurso terapéutico que produce una mejoría en pacientes con TDAH.

Efectivamente, el tratamiento farmacológico es necesario en todos aquellos casos en los que el diagnóstico de TDAH esté claro. Sin embargo, no por ello debemos olvidar la importancia de un tratamiento multidisciplinar. En este sentido se han realizado estudios científicos en los que se corrobora una mejoría de aquellos niños, que además de recibir tratamiento farmacológico siguen una intervención psicosocial (Presentación Herrero y cols. 2010). Las terapias multidisciplinares deben abarcar tres aspectos esencialmente: el ámbito escolar, el familiar y el trabajo individual con el niño.

En lo referente al entorno escolar es necesario que los maestros y profesores conozcan el problema y se les ayude y apoye a la hora de enseñar a niños con TDAH. De este modo, los maestros podrán seguir todas aquellas pautas que favorezcan el aprendizaje y atención de estos alumnos. Desde las más simples, como la situación en clase o programas de control conductual como la economía de fichas, hasta otros más complejos (y difíciles de poner en práctica con nuestro sistema educativo) como elaborar tareas específicas que favorezcan el desarrollo cognitivo y la atención.

Por otro lado, la terapia con los padres es esencial en los casos de niños con TDAH. No sólo para dotarles de estrategias y recursos de modificación de conducta, sino también para ofrecer un apoyo emocional y reducir los problemas psicológicos y el estrés que suelen manifestar estos padres. Tal y como demuestran la mayoría de investigaciones al respecto, gran parte de la gravedad del TDAH se debe a la repercusión que tiene sobre los padres del niño afectado. Así mismo, no debemos olvidar que el bienestar de los padres también incidirá positivamente en el estado emocional de su hijo.

Por último, en lo que respecta a los niños que padecen este trastorno, los tratamientos psicoterapéuticos están enfocados principalmente al aprendizaje de estrategias de autocontrol, técnicas de relajación y entrenamiento en autoinstruciones (las cuales ayudan a controlar y guiar la conducta). Dichas pautas están encaminadas a reducir los síntomas específicos del TDAH. Por otro lado, cabe destacar que se ha comprobado la existencia de otros problemas psicológicos asociados al trastorno, tales como baja autoestima, dificultad para entablar relaciones, ansiedad y depresión. Ante lo cual es preciso un seguimiento terapéutico, con el objetivo de evitar o solucionar dichos problemas psicológicos.

Así mismo, investigaciones recientes están evidenciando que programas de entrenamieto cognitivo para estos niños producen mejorías significativas en niños con TDAH (Abad-Mas y cols. 2011)

A modo de conclusión.

Lo expuesto anteriormente refleja de manera resumida el abordaje multidisciplinar enfocado a tratar el TDAH y a mejorar el bienestar tanto de los niños como de sus familiares. Junto a ello, me gustaría aportar una pequeña recomendación a los padres para llevar a cabo en los momentos de ocio con sus hijos. Al comienzo del artículo, se mencionó la importancia del juego simbólico, así como de los cuentos e historias, especialmente a la hora de detectar señales de alarma del TDAH, ya que si un niño no es capaz de involucrarse en juegos o de escuchar y sumergirse en historias podríamos estar ante un problema atencional.

Ahora bien, igual que dichas actividades lúdicas ayudan a la detección, también pueden ser útiles como coayudante de la terapia, ya que tanto el juego como la escucha de historias favorece el desarrollo de ciertas habilidades cognitivas: planificación de la conducta, seguimiento de reglas, atención y memoria de trabajo.

Dedicar tiempo de juego con los niños, es en primer lugar el mejor reforzador que podemos dar a nuestros hijos cuando su conducta sea la adecuada y en segundo lugar le estaremos ayudando a desarrollar su cerebro de una forma lúdica y guiada. Los cuentos también son un recurso importante para esta finalidad. A la hora de contar un cuento, mi recomendación es que de vez en cuando interrumpamos para preguntarle al niño «¿y qué crees que pasará?» o «Y si tu fueses el protagonista… ¿qué harías ahora?»

Del mismo modo, a la hora de jugar, lo mejor son los juegos en los que existe una pequeña historia detrás y cada uno es un personaje que posee un determinado papel en dicha historia con un objetivo. Este tipo de juegos ayudan a planificar la conducta y establecer un guión de acción.

Se trata de trasladar al terreno lúdico los resultados de investigaciones recientes como la de L. Abad–Mas que demuestran una mejoría del TDAH gracias a ejercicios cognitivos.

Dichas investigaciones parten de la base, totalmente confirmada, de que el cerebro humano es plástico, es decir, nuestro cerebro puede ser “moldeado”, y de hecho a lo largo de la vida irá cambiando en funcióndel “uso” que le demos. No queremos decir que cualquier trastorno neuropsicológico o neurológico pueda ser solventado únicamente con ejercicios cognitivos, pero si es cierto que en muchos casos el “ejercicio cerebral” ayuda a paliar síntomas de determinadas trastornos, incrementa la eficacia de otros tratamientos y ayuda a prevenir patologías y /o a disminuir su severidad.

Por ello muchos psicólogos señalan la importancia de una detección e intervención temprana en casos de TDAH, ya que a pesar de que hasta los 5 años no se puede hacer un diagnóstico claro, sí se podría empezar a trabajar cognitivamente con niños que presenten síntomas ( a pesar de que no tenga la “etiqueta” de TDAH). Lo que realmente no es recomendable es medicar a niños menores de 5 años.

Sin embargo, en lo que respecta al TDAH existe bastante controversia en lo referente a la eficacia de otros recursos distintos a la medicación.

Personalmente yo no cuestiono la eficacia del tratamiento farmacológico, ni mucho menos, y por supuesto me parece necesario su uso en el tratamiento de este problema. Ahora bien, también considero que existen más recursos (compatibles con la medicación) que pueden ayudar a mejorar al niño y a los padres, pero que no se ponen fácilmente a disposición de las familias, e incluso en muchos casos dichos recursos son menospreciados por ciertos sectores que solo contemplan la eficacia de los fármacos. Puede que determinados intereses económicos de la industria farmacéutica estén tras este hecho o sencillamente se trate de distintos puntos de vista de diferentes profesionales. Pero no olvidemos que los fármacos están destinados, especialmente, a mejorar el rendimiento académico del niño y facilitar su adaptación a un determinado sistema educativo, pero no trata de manera directa otros posibles problemas emocionales asociados al TDAH que no deben ser obviados.

Referencias bibliográficas:

1. Abad-Mas, L; Ruiz-Andrés, R; Moreno-Madrid, M; Sirera-Conca, M.A; Cornesse, M; Delgado-Mejia, I; Etchepareborda, M.C. 2011. Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Revista de neurología, 55. 577-583
2. Presentación , M.J; Siegenthaler, R; Jara, Miranda, A. 2010. Seguimiento de los efectos de una intervención psicosocial sobre la adaptación académica, emocional y social de niños con TDAH. Psicothema, 4. 778_783.

 

 

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños. by Blanca Torres Cazallas is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported License.
Creado a partir de la obra en www.blancatorres.org.
Permissions beyond the scope of this license may be available at http://www.blancatorres.org.